Receber uma negativa do plano de saúde justamente no momento em que você mais precisa de tratamento é uma situação extremamente angustiante. Seja para o fornecimento de medicamentos de alto custo, cirurgias, próteses, home care ou terapias especializadas, muitas operadoras recusam a cobertura alegando que o procedimento não consta no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou que existem alternativas mais econômicas.
O que muitos consumidores não sabem é que essa negativa nem sempre é legal.
A Justiça brasileira tem reconhecido, de forma cada vez mais frequente, que o direito à saúde deve prevalecer quando houver prescrição médica fundamentada e necessidade comprovada do tratamento.
O plano de saúde pode negar um tratamento indicado pelo médico?
Em regra, não.
A operadora não pode substituir o médico responsável pelo acompanhamento do paciente para decidir qual tratamento é o mais adequado.
Embora o plano de saúde possa analisar aspectos administrativos e contratuais, a definição da conduta terapêutica compete ao profissional que acompanha o paciente e conhece seu histórico clínico.
Esse entendimento vem sendo reiteradamente aplicado pelos tribunais brasileiros, especialmente quando a negativa coloca em risco a vida, a integridade física ou compromete a recuperação do paciente.
O Rol da ANS impede o fornecimento do tratamento?
Essa é uma das justificativas mais utilizadas pelas operadoras.
No entanto, desde a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol de Procedimentos da ANS passou a ser compreendido como uma referência básica de cobertura, admitindo exceções quando preenchidos os requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998.
Na prática, isso significa que um medicamento, exame ou procedimento pode ser determinado judicialmente mesmo sem constar expressamente do Rol da ANS, desde que haja, entre outros requisitos:
- prescrição médica fundamentada;
- comprovação científica da eficácia do tratamento;
- inexistência de alternativa terapêutica igualmente eficaz.
Foi exatamente esse entendimento adotado pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios ao determinar que uma operadora custeasse o medicamento Inclisirana (Sybrava) a um paciente acometido por infarto agudo do miocárdio e grave doença coronariana. O Tribunal reconheceu que a ausência do medicamento no Rol da ANS não impedia sua cobertura, pois havia indicação médica fundamentada, comprovação científica da eficácia e inexistência de tratamento alternativo adequado. Além disso, concluiu que a negativa extrapolou o mero descumprimento contratual, condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais (Acórdão nº 2140971, TJDFT, julgado em 17/06/2026).
O plano pode autorizar a cirurgia e negar os materiais necessários?
Também não.
Outra situação bastante comum ocorre quando a operadora autoriza o procedimento cirúrgico, mas se recusa a fornecer próteses, órteses ou materiais indispensáveis à realização da cirurgia.
Recentemente, o TJDFT analisou o caso de um paciente portador de fibrilação atrial que teve autorizada a cirurgia de ablação cardíaca, mas precisou pagar mais de R$ 12.500,00 para adquirir o cateter de ultrassom intracardíaco (SoundStar), cuja cobertura foi recusada pelo plano.
Ao julgar o caso, o Tribunal reconheceu que, uma vez autorizado o procedimento principal, a operadora não pode negar justamente o material necessário para sua execução, determinando o ressarcimento integral do valor desembolsado pelo beneficiário (Acórdão nº 2139100, TJDFT, julgado em 24/06/2026).
A decisão também reafirmou que cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir quais materiais são necessários ao tratamento.
O plano de saúde pode negar home care?
Em muitos casos, não.
A internação domiciliar (home care) representa uma continuidade da assistência hospitalar e pode ser indispensável para pacientes com limitações severas ou doenças graves.
Mesmo quando o tratamento não está previsto expressamente no Rol da ANS, os tribunais vêm entendendo que a negativa pode ser abusiva.
Em recente decisão, o TJDFT manteve liminar que obrigou uma operadora a fornecer home care, atendimento multiprofissional e todos os insumos necessários ao paciente em apenas 24 horas.
Segundo o Tribunal, havendo prescrição médica, não cabe ao plano de saúde substituir o critério técnico do médico assistente por critérios administrativos internos, especialmente quando há risco à saúde do paciente (Acórdão nº 2140816, TJDFT, julgado em 17/06/2026).
Medicamentos de alto custo também podem ser garantidos pela Justiça
Outro tema recorrente envolve medicamentos oncológicos e de alto custo.
Em julgamento recente, o TJDFT manteve decisão que obrigou uma operadora a fornecer o medicamento Lenalidomida, indicado para tratamento de mieloma múltiplo.
A Corte destacou que as Diretrizes de Utilização da ANS possuem função organizadora da assistência, mas não podem afastar automaticamente a indicação clínica realizada pelo médico responsável pelo paciente.
Na fase inicial do processo, a prescrição médica fundamentada foi considerada suficiente para demonstrar a probabilidade do direito e justificar a concessão da tutela de urgência, assegurando a continuidade do tratamento (Acórdão nº 2140870, TJDFT, julgado em 17/06/2026).
A negativa pode gerar indenização por danos morais?
Sim.
Quando a recusa é indevida e coloca em risco a saúde ou agrava o sofrimento do paciente, a Justiça tem reconhecido que não se trata de mero descumprimento contratual.
A angústia causada pela interrupção ou impossibilidade de iniciar um tratamento essencial pode caracterizar dano moral indenizável.
No caso do medicamento Inclisirana (Sybrava), por exemplo, o Tribunal condenou a operadora ao pagamento de indenização, reconhecendo que a negativa de cobertura de tratamento indispensável à preservação da vida ultrapassou os limites do simples inadimplemento contratual.
É possível conseguir uma liminar?
Sim.
Em muitos casos, especialmente quando há urgência médica, é possível ingressar com uma ação judicial acompanhada de pedido de tutela de urgência (liminar).
Preenchidos os requisitos legais, o juiz pode determinar que o plano de saúde autorize imediatamente o tratamento, evitando o agravamento da doença e preservando a vida e a saúde do paciente.
As decisões envolvendo home care, medicamentos oncológicos e tratamentos de alto custo demonstram que o Poder Judiciário frequentemente concede medidas urgentes quando a documentação médica evidencia a necessidade do tratamento.
O que fazer se o plano de saúde negar seu tratamento?
Caso você receba uma negativa de cobertura, procure agir rapidamente.
Recomenda-se reunir:
- a negativa do plano de saúde, preferencialmente por escrito;
- relatório médico detalhado;
- prescrição médica;
- exames que comprovem a necessidade do tratamento;
- documentos pessoais e contrato do plano, se disponível.
Quanto antes a situação for analisada por um advogado, maiores podem ser as chances de obtenção de uma medida judicial urgente.
O nosso escritório pode ajudar
Cada caso possui particularidades que precisam ser cuidadosamente analisadas.
A experiência demonstra, porém, que muitas negativas apresentadas pelas operadoras são posteriormente reconhecidas pelo Poder Judiciário como abusivas, especialmente quando existe indicação médica fundamentada e o tratamento é essencial para preservar a saúde ou a vida do paciente.
Se você teve um medicamento, cirurgia, exame, terapia, prótese, home care ou qualquer outro tratamento negado pelo plano de saúde, entre em contato com nossa equipe.
Faremos uma análise jurídica do seu caso, verificaremos a possibilidade de obtenção de uma liminar e adotaremos todas as medidas cabíveis para buscar a garantia do seu direito ao tratamento adequado.
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